Sieć szpitali, czyli nowe rozwiązania i stare problemy

Przeczytaj także: Urządzenia mobilne przy łóżku pacjenta stają się normą?

Autor raportu, Dariusz Wasilewski, już we wstępie diagnozuje problem, jakim jest rosnące zadłużenie szpitali publicznych. W najbardziej ogólnym ujęciu jego przyczyną jest niebilansowanie się kosztów i przychodów. Innymi słowy, szpitale więcej wydają niż są w stanie zarobić. Najwięcej, bo średnio ponad połowę ich budżetów, pochłaniają wynagrodzenia. Kolejną istotną rubryką wydatków są koszty generowane przez usługi zewnętrzne.

W raporcie znajdziemy również kilkanaście pomniejszych powodów odpowiadających za zadłużenie szpitali. Każdy poparty jest statystykami i szczegółowo omówiony. Najważniejsze z nich to:

• zbyt niski poziom finansowania służby zdrowia,
• limity świadczeń,
• nierentowność i nierównomierność wyceny procedur medycznych.

Istotnym i wartym wspomnienia problemem, który z pewnością nie pozostanie bez znaczenia dla przyszłego kształtu służby zdrowia w Polsce, są trudności z pozyskaniem specjalistów.

Wydatki na ochronę zdrowia w naszym kraju stanowią zaledwie 4-5% PKB. Tymczasem, jak twierdzą eksperci, bilansowanie się systemu jest możliwe dopiero na poziomie 6%. I to właśnie zbyt niskie finansowanie jest głównym powodem kolejek przed gabinetami specjalistów. Szpitale i przychodnie byłyby w stanie przyjmować większą ilość pacjentów, ale na to nie pozwalają limity świadczeń. W konsekwencji zdarza się, że koszty utrzymania sprzętu diagnostycznego są wyższe niż generowane dzięki niemu przychody.

Innym problemem trapiącym szpitale publiczne jest wycena poszczególnych świadczeń medycznych. Za jedne NFZ płaci zbyt mało, ale są też dziedziny przeszacowane. W praktyce oznacza to, że niektóre świadczenia, takie jak pediatria, zawsze przynoszą szpitalowi stratę. Dyrektor musi więc liczyć na oddziały bardziej „dochodowe”, na przykład kardiologię, dzięki którym zbilansuje budżet. Tymczasem na rynku usług medycznych powstały placówki, głównie prywatne, specjalizujące się w wykonywaniu świadczeń mało skomplikowanych, ale dobrze wycenianych przez NFZ, np. operacji zaćmy. Drenują one pacjentów, a za nimi również pieniądze, ze szpitali publicznych. W efekcie do państwowych szpitali trafiają chorzy z powikłaniami lub z trudnymi przypadłościami, których leczenie kosztuje najwięcej.

Należy również podkreślić narastające trudności szpitali, zwłaszcza tych mniejszych, w kompletowaniu kadry. Polska już teraz ma najniższy w Europie odsetek lekarzy w przeliczeniu na 1000 mieszkańców – zaledwie 2,3. Podobnie źle wyglądają wskaźniki dotyczące pielęgniarek. A będzie jeszcze gorzej, ponieważ w jednym i drugim zawodzie średnia wieku wynosi odpowiednio 54 i 48 lat. Poza tym młodzi lekarze coraz częściej wyjeżdżają do pracy za granicę, natomiast chętnych do pracy w zawodzie pielęgniarki jest w ogóle coraz mniej.

Czy reformy planowane przez rząd uzdrowią niedomagający system lecznictwa szpitalnego? Optymistycznie mogą nastrajać zwłaszcza deklaracje stopniowego zwiększenia finansowania służby zdrowia do poziomu 6% PKB. Trudniej przewidzieć wpływ kolejnych pomysłów rządu na stan finansowy szpitali. Eksperci nie są zgodni, czy tzw. ustawa o sieci szpitali, która ma wejść w życie w październiku 2017 r., oraz powrót do systemu budżetowego z początkiem 2018 polepszą czy pogorszą kondycję finansową szpitali. W ramach systemu budżetowego zlikwidowany zostanie NFZ a środki na działalność służby zdrowia będą pochodzić prosto z budżetu państwa. Im lepszy będzie ogólny stan finansów publicznych, tym więcej pieniędzy zostanie przeznaczonych na ochronę zdrowia. Czy dekoniunktura będzie natomiast skutkować cięciami w tym zakresie? Pytania prowokuje również ustawa o sieci szpitali. Od jesieni placówki nie będą rywalizowały między sobą w konkursach, ale dostaną ryczałtowe wynagrodzenie, oparte na poprzednich okresach rozliczeniowych. Nie wiadomo jednak, co się stanie, gdy szpitalowi skończą się pieniądze przyznane w ryczałcie. Na dzień dzisiejszy pewne jest jedynie to, że dyrektorzy będą musieli szybko odnaleźć się w zupełnie nowym systemie finansowania.

PODSUMOWANIE – najważniejsze wnioski

• 23 marca 2017 r. Sejm uchwalił ustawę tworzącą tzw. sieć szpitali. Jest to jedna z kluczowych propozycji Prawa i Sprawiedliwości dotyczących zmian w systemie ochrony zdrowia. Wprowadzenie sieci szpitali nie odpowiada jednak na wszystkie pytania dotyczące funkcjonowania służby zdrowia – w szczególności te związane z zadłużeniem szpitali publicznych. Problem ogromnego długu, który powstał w „starym systemie” i którym są obarczone placówki stwarza poważne ryzyko dla funkcjonowania „nowego systemu”.
• System ochrony zdrowia w Polsce działa w sposób nieprzemyślany i nieracjonalny. Jest ułomny w wielu wymiarach, czego konsekwencją jest zadłużenie szpitali publicznych. Można stwierdzić, że państwo nie radzi sobie z tym problemem i w tej sferze działa tylko teoretycznie.
• Mimo kilku akcji oddłużania placówek ich zadłużenie od kilku lat utrzymuje się na poziomie ok. 10 mld zł. W ostatnich latach w tym zakresie widoczny jest nawet trend wzrostowy. W III kw. 2016 r. zadłużenie osiągnęło rekordowy poziom 11, 2 mld zł – jest to najwyższy wynik w ciągu ostatniej dekady.
• Zadłużenie szpitali publicznych jest obecnie jednym z najważniejszych problemów polskiej służby zdrowia. Ma ono także wymiar społeczno-polityczny. Subiektywnie odczuwana poprawa działalności sektora ochrony zdrowia jest bowiem jednym z kryteriów oceny rządu Beaty Szydło.
• Polska służba zdrowia jest uważana za jedną z najgorszych w Europie. W Europejskim Konsumenckim Indeksie Zdrowia zajmujemy 34 miejsce na 35 badanych państw. Co więcej w porównaniu z poprzednią edycją badania spadliśmy o trzy pozycje. Zadłużenie szpitali publicznych i związane z nim problemy w funkcjonowaniu placówek mocno rzutują na ten wynik. W kategoriach odnoszących się do leczenia szpitalnego tj. poważnych planowanych zabiegów operacyjnych poniżej 90 dni, leczenia nowotworów poniżej 21 dni, tomografii komputerowej poniżej 7 dni oraz czasu oczekiwania w izbie przyjęć Polska uzyskała ocenę niedostateczną. Wynik 100 punktów był tu najniższym odnotowanym w całym rankingu.
• Zarządzający szpitalami bywają pozostawieni sami sobie z problemem długu. Tylko w nielicznych przypadkach mogą liczyć na wsparcie od podmiotu tworzącego (właściciela szpitala np. samorządu czy uczelni wyższej). Właściciele nie mogą lub nie chcą pomóc placówkom. Samorządy poza prowadzeniem i nadzorowaniem szpitali mają także wiele innych zadań i związanych z nimi wydatków, chociażby odpowiadają za prowadzenie szkół czy utrzymanie dróg.
• Także banki niechętnie pożyczają pieniądze szpitalom. Z ich punktu widzenia takie finansowanie jest obarczone zbyt dużym ryzykiem. Dla szpitala znajdującego się w trudnej sytuacji finansowej kredyt w banku jest niedostępnym „dobrem luksusowym”. Ostatnią deską ratunku dla takich placówek są instytucje pozabankowe (często w debacie publicznej stygmatyzowane określeniem „parabanki”).
• Dysfunkcje systemu ochrony zdrowia powodują, że szpitale nie są w stanie zbilansować przychodów i kosztów. W konsekwencji dostępne środki się kurczą i wcześniej czy później następuje moment, gdy szpital traci płynność finansową. Mimo to placówka musi nadal pracować i przyjmować pacjentów. Najpierw jednostce brakuje środków na działalność bieżącą, a później szybko popadają w zadłużenie.
• W sytuacji utraty płynności finansowej szpital płaci tylko to, co bezwzględnie musi. Najważniejsze w hierarchii płatności są wynagrodzenia – placówki starają się wypłacać je pracownikom w terminie. Kolejne w hierarchii płatności są składki ZUS i podatek od wynagrodzeń oraz zobowiązania z tytułu kredytów. Inne koszty są spychane na dalszy plan. Z informacji uzyskanych od zarządzających szpitalami wynika, że podmioty zadłużają się tam, gdzie tylko jest to możliwe. Placówki finansują się zobowiązaniami tzn. zapożyczają się u dostawców towarów i usług dla szpitala. Są to dostawcy m.in. leków, materiałów opatrunkowych, cateringu, firmy sprzątające, ochroniarskie itp. Szpitale zwlekają też z zapłatą np. regionalnym stacjom krwiodawstwa i krwiolecznictwa za krew. Z 2 mld złotych długów przeterminowanych SPZOZ, aż 1,82 mld złotych to zobowiązania z tytułu dostaw i usług. Konsekwencją długu są koszty finansowe np. odsetki naliczane przez dostawców za nieterminowe płatności. Aby spłacić dostawców szpitale zaciągają kredyty i pożyczki. Nadal jest to jednak dług, który trzeba obsługiwać. Sytuacja jest jeszcze trudniejsza, jeśli szpital wpadnie w spiralę pożyczek.
  
• Podstawową i najważniejszą przyczyną zadłużenia szpitali są zbyt niskie nakłady na służbę zdrowia. Przeznaczamy na ten sektor tylko 6,3 proc. PKB (z czego tylko 4,8 proc. to pieniądze publiczne), podczas gdy średnia unijna wynosi 8,9 proc. Oznacza to, że na zdrowie wydajemy o ok. 30 proc. mniej niż przeciętny członek OECD. Pod względem nakładów na służbę zdrowia zajmujemy jedno z ostatnich miejsc w Europie.
• Jedną z przyczyn zadłużania się szpitali jest też zbyt niska wycena części procedur medycznych. Oznacza to, że szpital realizując procedurę zakontraktowaną z NFZ otrzymuje za nią mniej środków niż wynosił rzeczywisty koszt jej wykonania. W 2015 r. tylko 27 proc. szpitali było rentownych na poziomie procedur.
• Dodatkowym problemem jest także nierównomierność wycen procedur. Przykładem może być niedoszacowana pediatria. Stąd wśród trzech najbardziej zadłużonych szpitali w Polsce znajdują się dwie placówki pediatryczne Instytut Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie i Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi.
• Konsekwencją nierównomiernej wyceny jest też zdominowanie najlepiej wycenianych specjalności przez podmioty prywatne. Z analizy Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego wynika, że część placówek niepublicznych skupia się na nieskomplikowanych i najwyżej wycenianych procedurach w ramach danej specjalności. W konsekwencji sektor prywatny obsługuje najbardziej dochodowych pacjentów, a ci generujący koszty muszą być obsługiwani w sektorze publicznym. Szpitale publiczne tracą w ten sposób szansę na „podreperowanie” swoich budżetów i powiększają zadłużenie.
• Jedną z przyczyn zadłużenia szpitali są niejasne zasady dotyczące wypłat za nadwykonania, czyli świadczenia medyczne, które szpitale zrealizowały ponad wyznaczony limit. Cześć lokalnych oddziałów płaci za nie bardzo niechętnie lub odmawia wypłat. W 2015 r. toczyło się 589 spraw sądowych przeciwko NFZ dotyczących nadwykonań, przy czym łączna kwota roszczeń z tego tytułu wynosiła ponad 1,467 mld zł. Szpitale zazwyczaj nie wiedzą, czy NFZ zapłaci im za dodatkowo wykonane usługi. Utrudnia to planowanie budżetów placówek.
• Problemem powodującym wzrost zadłużenia jest także odgórne narzucanie szpitalom wymogów bez wskazywania, skąd mają wziąć środki na ich realizację. Koszty działalności szpitala rosną, a nie idzie za nimi wzrost przychodów. Przykładem może być wprowadzona w styczniu 2017 r. podwyżka płacy minimalnej do 2 tys. oraz wprowadzenie minimalnej stawki godzinowej w wysokości 13 zł. Z informacji uzyskanych od zarządzającego jednym ze szpitali wynika, że wprowadzenie tych podwyżek oznacza dla placówki 3 mln dodatkowych kosztów. Szpital, który po latach zadłużenia w końcu zbilansował budżet znowu znajdzie się pod kreską. Narzuconymi z góry wymogami są też np. podwyżki dla pielęgniarek, wprowadzenie minimalnego wynagrodzenie dla pracowników służby zdrowia czy konieczność dostosowania pod-miotów medycznych do rozporządzenia Ministra Zdrowia (dotyczy norm, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą).
• Na niedoinwestowanie służby zdrowia nakładają się problemy z niedoborem kadry. Według danych OECD w Polsce na 1000 mieszkańców przypada jedynie 2,3 lekarza (tzn. 23 na 10 tys. mieszkańców). Jesteśmy na ostatnim miejscu w Europie pod względem proporcji lekarzy do ogółu populacji. Oprócz zbyt małej liczby lekarzy ogółem, problemem są też deficytowe specjalności, w których drastycznie brakuje lekarzy. Poważnym problemem jest też niedobór pielęgniarek. Na 1000 pacjentów przypada ich w Polsce jedynie 5,2 - jest to jeden z najniższych wskaźników w Europie. Konsekwencją niedoboru personelu medycznego jest presja płacowa wywierana na szpitale. Rosnące wynagrodzenia z kolei przekładają się na wzrost kosztów działalności placówek.
• Do innych istotnych przyczyn powstawania zadłużenia należą zbyt gęsta sieć szpitali (i związane z tym rozdrobnienie kontraktów oraz konkurowanie placówek o pacjentów i lekarzy) oraz nadmierne wykorzystywanie leczenia szpitalnego. W Polsce jest ponad 6 łóżek szpitalnych na tysiąc mieszkańców, co stanowi jeden z najwyższych wskaźników w Europie. Trzeba zaznaczyć, że szpitale rekompensują niedomagania innych podmiotów leczniczych. Przyjmuje się do nich pacjentów, którym mógłby pomóc specjalista w poradni.
• Wśród pozostałych przyczyn zadłużania się szpitali warto wymienić: rosnące koszty opieki medycznej związane z rozwojem technologicznym, błędy zarządzających szpitalami, brak efektów restrukturyzacji, czy doraźność, a nie systemowość rozwiązywania problemu zadłużenia.
• Konsekwencją błędów systemowych w działaniu polskiej służby zdrowia jest uczynienie z dostawców szpitali przymusowych kredytodawców publicznej służby zdrowia. Jak wynika z danych firmy Nettle, średni czas oczekiwania na zapłatę przez szpitale wynosi 230 dni. W praktyce dostawcy są obarczeni kosztami realizacji opieki zdrowotnej, za którą odpowiada państwo. Dodatkowo ograniczono im swobodę dysponowania swoją wierzytelnością. Na sprzedaż długu bankowi bądź firmie faktoringowej szpital musi mieć zgodę podmiotu tworzącego (właściciela, np. powiatu). Jak wskazuje praktyka rynkowa możliwość uzyskania takiej zgody jest zazwyczaj iluzoryczna. Podmioty tworzące nie tylko nie wyrażają zezwolenia na zmianę wierzyciela, ale najczęściej w ogóle nie udzielają odpowiedzi. Trzeba zwrócić uwagę, że pomimo braku płatności ze strony szpitala dostawca musi realizować warunki umowy oraz płacić pracownikom.
• W łataniu błędów systemowych polskiej służby zdrowia pomaga finansowanie zewnętrzne. Co roku do systemu wpływa dodatkowo 1,5 mld zł z banków i innych instytucji finansowych. W ostatnich latach obserwowany jest wyraźny trend wzrostowy. Szpitale znajdujące się w trud¬nej sytuacji finansowej najczęściej wybierają jedną z trzech instytucji pozabankowych oferujących wsparcie dla sektora medycznego. Najwięcej zobowiązań szpitale zaciągnęły w firmie Magellan, nieco mniej w MW Trade i Siemens Finance. Finansowanie zewnętrzne (w szczególności pochodzące z pozabankowych instytucji finansowych) wspiera działanie systemu. Nikt inny nie chce pomagać szpitalom znajdującym się w trudnej sytuacji finansowej.
• Szpital może radzić sobie z zadłużeniem na trzy sposoby. Jeśli dysponuje pieniędzmi, podpisuje porozumienie z dostawcami i stara się je realizować. W innym przypadku może skorzystać z finansowania zewnętrznego (bank lub instytucja pozabankowa), spłacić wierzycieli i samemu regulować umowę pożyczki. Może również nie zrobić nic – w takiej sytuacji wierzy-ciele idą do sądu, a szpital po zakończeniu procesu czeka egzekucja komornicza.
• W momencie pojawienia się problemów finansowych szpitala, sięganie po finansowanie zewnętrzne należy traktować jako przejaw racjonalności i odpowiedzialności. Jest to rozwiąza-nie dużo tańsze niż procesy sądowe i działania komorników. Obecnie dzięki niskim stopom procentowym szpital może uzyskać pożyczki w tego typu instytucjach oprocentowane od 5,20 proc. w skali roku. Natomiast dopuszczenie do procesu z dostawcami i egzekucji komorniczej kosztuje placówkę dodatkowo aż 20-30 proc. kwoty zadłużenia.
• Bez zasadniczych reform w systemie służby zdrowia zakazanie szpitalom korzystania z finansowania zewnętrznego wydaje się niebezpieczne. Oznaczałoby ono m.in. duży wzrost kosztów obsługi służby zdrowia związany z działalnością komorników. Mogłoby też doprowadzić do paraliżu działalności szpitali.
• Ministerstwo Zdrowia przedstawiło szereg propozycji zmian w polskiej ochronie zdrowia. Z punktu widzenia szpitali do najważniejszych należą: przejście na budżetowy system finansowania ochrony zdrowia, likwidacja NFZ, sieć szpitali, zwiększenie nakładów na służbę zdrowia czy zakaz pełnej prywatyzacji. W tej chwili trudno przewidzieć, jakie będą konsekwencje tych decyzji, tym bardziej że część z nich jest nadal w fazie projektów. Nie wiadomo też czy planowane zwiększenie nakładów na służbę zdrowia do 6 proc. PKB będzie wystarczające – może zostać skonsumowane przez podwyżki wynagrodzeń, inflację medyczną czy potrzeby inwestycyjne.
• Pewne jest, że koszty leczenia będą rosły. W krótkiej perspektywie przyczyni się do tego wzrost wynagrodzeń personelu medycznego, wynikający z propozycji Prawa i Sprawiedliwości oraz z presji płacowej związanej z niedoborem kadry. Kluczowym czynnikiem, który wpłynie zasadniczo na kształt systemu polskiej ochrony zdrowia w najbliższych dziesięcioleciach jest starzenie się społeczeństwa. Społeczeństwo polskie należy do najszybciej starzejących się w całej Unii Europejskiej – w ciągu najbliższych 20 lat liczba osób w wieku 65+ wzrośnie w Polsce o około 3 mln, czyli do 8,5 mln osób. Według szacunków firmy badawczej EY w obecnej strukturze świadczeń finansowanych przez NFZ roczny przeciętny koszt leczenia obywatela w wieku od 0 do 65 lat to ok. 1,2 tys. zł rocznie. Natomiast koszt świadczeń dla osób w wieku powyżej 65 lat to 3,5 tys. zł. Kwota ta może dodatkowo wzrosnąć w związku z rozwojem technologicznym i droższymi metodami leczenia.
• Już teraz banki i inne instytucje finansowe przyjęły rolę finansowania części polskiej ochrony zdrowia. Jeśli państwo nie rozwiąże systemowych problemów ochrony zdrowia (nie przeznaczy więcej pieniędzy na służbę zdrowia i nie poukłada ich bardziej racjonalnie) lub będą to zmiany pozorne, to finansowanie zewnętrzne będzie pełnić jeszcze ważniejszą rolę w systemie.