Opieka zdrowotna w Polsce - funkcjonowanie do 2008 r.

Przeczytaj także: Prywatne ubezpieczenie zdrowotne: jaki ma sens?

Doświadczenia Polski zdobyte w latach istnienia kas chorych (od 1 stycznia 1999 do 1 kwietnia 2003), jak i te zebrane w krajach Europy Zachodniej wskazują, że w praktyce nie można mówić o modelu idealnym. Jedną z prawdopodobnych przyczyn nasilonego korzystania z usług szpitali w Polsce po 1998 roku były bodźce ukryte w kontraktach z publicznymi szpitalami. Motywowały one usługodawców do maksymalizacji liczby przyjęć (szpitale finansowane były według opłat za różnie definiowane hospitalizacje) i do przerzucania kosztów z opieki ambulatoryjnej na szpitalną. Dla przykładu w Danii, w której w 1985 roku czystą kapitację zastąpiono systemem mieszanym, o 48% wzrosła liczba ordynowanych usług diagnostycznych, a porad ambulatoryjnych o 69%. Delegowanie pacjentów na wyższy poziom opieki specjalistycznej spadło natomiast o 21%, a liczba skierowań do szpitali o 34%.

Okazuje się zatem, że podjęte działania w jednym bądź drugim kierunku (w stronę kontroli poziomu kosztów w makroskali bądź efektywności mikro) są „ambiwalentnym błogosławieństwem” wymagającym znalezienia punktu równowagi między konkurującymi celami, takimi jak podwyższanie standardów jakości, kontrola kosztów, poprawa sytuacji usługodawców i respektowanie wyborów pacjentów. Wymóg dążenia do konsensusu wynika przede wszystkim ze złożoności podwójnej relacji agenta między pacjentem a usługodawcą oraz między usługodawcą a płatnikiem, której z kolei efektem jest konflikt między indywidualnymi i kolektywnymi preferencjami. Wybór jednej z opcji jest więc opowiedzeniem się za uznaniem priorytetów grupy, wobec której dane rozwiązanie jest preferencyjne.

W każdym jednak przypadku, również w tym próbującym łączyć przeciwstawne propozycje, koniecznie jest uwzględnianie reakcji otoczenia, zwłaszcza oczekiwań i stopnia akceptacji ze strony pacjentów. W procesie urynkowienia opieki zdrowotnej nie do pominięcia są bowiem społeczne koszty mierzone stopniem oddziaływania zachodzących zmian. Sondaże i badania opinii publicznej są w istocie cennym źródłem informacji o odczuciach i preferencjach obywateli (potencjalnych pacjentów) w kwestiach dotyczących opieki zdrowotnej. Jako takie mogą być traktowane nie tylko jako aktualny barometr nastrojów społecznych, ale także jako zapowiedź akceptacji (bądź jej braku) planowanych zmian.

Zdobycie poparcia finalnych beneficjentów usług zdrowotnych jest tym cenniejsze, że determinuje skalę społecznych kosztów związanych z wdrażaniem nowych rozwiązań systemowych i instytucjonalnych. Początkowe nastawienie osób, których dana zmiana ma dotyczyć, wpływa na stopień internalizacji związanych z nią, oczekiwanych postaw i zachowań. Należałoby zatem pamiętać nie tylko o pomiarze ekonomicznych konsekwencji, ale i o tzw. społecznym audycie. Efekty zaniechania tego typu posunięć uwidaczniają się najczęściej w trakcie wyborów politycznych.

Model obrany w Polsce na mocy Ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym z 1997 roku jest bliższy formule, w której o alokacji strumieni finansowych współdecyduje — na drodze negocjacji ze świadczeniodawcami — płatnik trzeciej strony. Rozdzieleniu tej funkcji od funkcji dostawcy usług i wprowadzeniu elementów konkurencji towarzyszyło ponoszenie znacznych kosztów na funkcjonowanie płatnika (w 2000 roku koszty te wyniosły 0,4 mld zł, a w 2003 roku 0,5 mld zł) oraz ograniczona, głównie z powodu bariery informacyjnej, zdolność płatnika do podejmowania racjonalnych decyzji. Poddaje to w wątpliwość możliwość wykorzystania konkurencji w opiece zdrowotnej jako mechanizmu eliminacji nieefektywnych alokacji.

Regionalne i Branżowe Kasy Ubezpieczenia Zdrowotnego były w latach 1999-2003 jednymi podmiotami nabywającymi usługi zdrowotne. W roku 2003 odstąpiono od tego rozwiązania, wprowadzając system tzw. monokasy w postaci Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ). Monopsoniczna pozycja płatnika, jak i monopolistyczna (w ujęciu regionalnym) siła niektórych świadczeniodawców, szczególnie szpitali, nie sprzyja wyzwalaniu przez kontrakty zachowań konkurencyjnych. Z tego względu, a także z powodu znacznego podobieństwa ofert jak np. w podstawowej opiece zdrowotnej bądź uwarunkowań instytucjonalnych, np. w szpitalach klinicznych, konkurencja ma postać fikcyjną. Centralizacja systemu ubezpieczeniowego powoduje z kolei, że alokacyjna funkcja składki na ubezpieczenie zdrowotne nie jest praktycznie realizowana. Zastąpiły ją mechanizmy rozdziału publicznych środków, oparte prawdopodobnie na kryteriach infrastrukturalnych (obiekty i urządzenia będące w posiadaniu zakładu), obowiązujących do 2006 roku.